GLIDERIDE  Inc., ビギナーからエキスパートライダーまでみんなで気軽に楽しむモタード走行会モタードパーク

新規申込フォーム モタードパークの新規申し込み用オンラインエントリーフォームです。
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申込フォーム<新規申込用>
黄色文字の項目は必ずご記入下さい。
※文字が記入してある枠は上書き<消して記入>記入しない項目は消さずにそのまま送信して下さい。
スペース※未成年の方はオンラインエントリーは出来ません。郵送申込用紙にてエントリー願います。
 E-mail  <半角英数>
 E-mail 再入力  <半角英数>
 参加希望日
 参加希望クラス
 サポーター登録  希望する   希望しない
サポーター価格での参加は3回目以降からとなります。
※当店で車両をご購入頂いた方は初回からサポーター価格で参加して頂けます。
※ファンライドスクールにサポーターでご参加の方はモタードパークにも初回からサポーターとして参加可。
 参加車両  ※メーカー名不要
 参加者氏名  <全角>記入例 藪田 達哉
 性別  男   女  
 フリガナ  <全角カタカナ>記入例 ヤブタ タツヤ
 エントリーネーム  
※ネットで公開するエントリーリストに記載する名前です。本名で記載の場合、本名をご記入下さい。
 郵便番号  <半角英数> 記入例 5918034
 参加者住所     <都道府県> 記入例 大阪府
 <市町村/区> 記入例 堺市北区
 電話番号
 携帯電話
※どちらか一方は必ずご記入願います。
 生年月日  <半角英数・ドット> 記入例 S66.6.6
 血液型  
 緊急連絡先   <全角>  氏名/続柄
 緊急連絡先   <半角英数>※連絡の付きやすい番号を記入


モタードパーク規約 ※必ずよく読んで下さい。同意頂けない場合参加は出来ません。
私は、当イベントの開催趣旨に賛同し開催事務局の運営上の延期、中止(事故や悪天候等による)などの判断やその他の支持に従って当イベントに参加します。
また、当イベント参加中及びそれに関係して起きたすべての死亡、負傷、その他の事故で私自身や私の関係者が受けた傷害及び損害について、けっして開催事務局やその他の関係者、来場者、会場関係者などに対して非難したり、一切の損害請求をしないことを誓約します。このことは、事故が開催事務局やその他の関係者、来場者、会場関係者などに起因して起きた場合であっても変わりません。
運転者は参加車両を安全に運転する技術を備えており、参加車両も安全に走行が可能な状態に整備されていることを誓います。
本イベントを対価を得て公開すること、ならびにすべてのメディアにおいて映像、音声を自由に使用することを承認いたします。
なお、参加料はいかなる理由があっても返済の請求はいたしません。
また、やむを得ない事情で不参加となった場合でも1週間以内にキャンセル料を支払うことを誓約します。
 モタードパーク規約に同意しますか?    同意する   同意しない   
 メッセージ
 連絡事項等ありましたらこちらにご記入下さい。<50文字以内>
ご記入おつかれさまでした。送信ボタンを押すと上記内容で送信します。   

参加申込書
オンラインエントリーの場合でも参加申込書は必要です。
スペース参加申込書 <PDFファイル>
コチラからプリントアウトして、記入、捺印の上ご持参願います。
プリンターがない方は当日印鑑をご持参下さい。
※参加申込書への記入は住所、氏名欄及び誓約書への記入、捺印のみでOKです。
問い合わせ
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